ชายพิการสำลักแผ่นกลั้น เป็นลูกชาย ‘สุดที่รัก’

ชายพิการสำลักแผ่นกลั้น เป็นลูกชาย 'สุดที่รัก'

ศาลตัดสินว่าชายพิการที่หายใจไม่ออกจนสำลักตายในบ้านพักคนชราที่ “ไม่เพียงพอ” ไม่ได้ถูกทอดทิ้ง Matthew Dale ผู้มีปัญหาในการเรียนรู้ขั้นรุนแรงและเป็นโรคออทิสติก ถูกปล่อยทิ้งไว้โดยไม่มีใครดูแลในพื้นที่รับประทานอาหารของ Vancouver House บนถนน Vancouver, Netherleyในคืนวันที่ 27 ธันวาคม 2020 ในช่วงเวลานั้นเขาพยายามกลืนแผ่นป้องกันความมักมากในกามของเขาเอง

พนักงานคนหนึ่งสังเกตเห็นเขาไอและถูกตบที่หลัง 

อย่างไรก็ตาม จากนั้นชายวัย 43 ปีก็ทำตัวเปื้อนฝุ่น และพนักงานจึงหันไปสนใจทำความสะอาดเขาแทน พวกเขาพาเขาไปที่ห้องของเขาเพื่อฉีดยา แต่ก็ไม่ได้ผลเนื่องจากขนาดของแมทธิว จากนั้นเขาก็หมดสติและได้รับการทำ CPR จากทั้งเจ้าหน้าที่สถานพยาบาลและแพทย์ แต่เขาไม่สามารถฟื้นขึ้นมาได้และเสียชีวิตในที่เกิดเหตุ

ในการไต่สวนของเขาเมื่อวันพุธที่ 25 มกราคม เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพ Kate Ainge พบว่าเจ้าหน้าที่ไม่ได้ละเลย Matthew ก่อนที่เขาจะเสียชีวิต และมาตรา 2 ของ European Convention on Human Rights Act ซึ่งก็คือสิทธิในการมีชีวิตไม่ได้ถูกละเมิด เธอพบว่าผู้เปราะบางวัย 43 ปีเสียชีวิตจากเหตุร้าย มีส่วนทำให้พลาดโอกาสที่จะระบุความต้องการของเขา

ในถ้อยแถลง สจ๊วร์ต พ่อผู้อกหักกล่าวว่า “แมทธิวเป็นผู้ใหญ่ที่เปราะบาง เขาไม่สามารถปกป้องตัวเอง ดูแลตนเอง อาบน้ำหรือแต่งตัวเองได้ เขาต้องพึ่งพาผู้อื่นสำหรับการดูแลและความปลอดภัยในทุกๆ ด้าน ด้วยเหตุนี้ แมทธิว ต้องการบริการที่มีประสิทธิภาพและมีความรับผิดชอบเพื่อให้เขาปลอดภัยและตอบสนองทุกความต้องการในการดูแลของเขา “ระบบการดูแลในสหราชอาณาจักรมีไว้เพื่อปกป้องคนที่เปราะบางที่สุดในสังคมอย่างแมทธิว

“แมทธิวเสียชีวิตเพราะผู้ที่ถูกกล่าวหาว่าจัดหาความต้องการด้านความปลอดภัยขั้นพื้นฐานไม่สามารถทำได้ การเสียชีวิตของเขาสามารถป้องกันได้โดยสิ้นเชิง”

ศาลได้ยินมาก่อนหน้านี้ว่า Matthew ซึ่งมาจาก Warrington อาศัยอยู่ที่ Vancouver House เป็นเวลาเก้าปีและได้รับการดูแลแบบตัวต่อตัวระหว่างเวลา 8.00 น. ถึง 20.00 น. ทุกวัน โดยได้รับทุนสนับสนุนจาก Warrington Council ตั้งแต่ปี 2011 จนถึงกันยายน 2018 จากนั้น Liverpool CCG เมื่อผู้มีอำนาจเข้ามาดูแล เป็นที่เข้าใจกันโดยคณะกรรมาธิการว่าการดูแลจะต้องได้รับการดูแลเพิ่มเติมจากเจ้าหน้าที่ของ Vancouver House แต่ผู้จัดการบ้านกล่าวว่าพวกเขาเชื่อว่านี่เป็นการดูแลเพียงอย่างเดียวที่พวกเขาควรจะให้

ด้วยเหตุนี้ แมทธิวจึงไม่ได้รับการดูแลแบบตัวต่อตัวในช่วงเวลาที่ตื่นทั้งหมด และได้รับการตรวจสอบรายชั่วโมงระหว่างเวลา 20.00 น. ถึง 8.00 น. เท่านั้น

อย่างไรก็ตาม เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพตัดสินว่า นี่เป็น “ความล้มเหลวในการสื่อสาร” ระหว่างคณะกรรมาธิการและผู้ให้บริการดูแล ซึ่งไม่ถือเป็นความล้มเหลวอย่างเป็นระบบ นอกจากนี้ เธอยังพบว่าไม่มีความล้มเหลวในการปฏิบัติงานซึ่งนำเสนอความเสี่ยง “ที่เกิดขึ้นจริงและทันที” ต่อแมทธิว เนื่องจากไม่มีการนำเสนอทางคลินิกว่าเขาเอาของที่ไม่ใช่อาหารเข้าปากตั้งแต่ปี 2555 ถึงธันวาคม 2563

มีการพลาดโอกาสที่จะเพิ่มระดับการสังเกตหลังจากที่เขาพยายามกลืนสิ่งของที่ไม่สามารถกินได้ในวันที่ 15 และ 26 ธันวาคม 2020 เนื่องจากเหตุการณ์เหล่านี้ไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างเหมาะสม ก่อนหน้านี้ศาลได้ยินว่าหากเป็นเช่นนั้น เช็คของแมทธิวจะเพิ่มขึ้นจากรายชั่วโมงเป็นทุก ๆ 15 นาที อย่างไรก็ตาม นี่ยังไม่เพียงพอที่จะตัดสินว่าชีวิตของเขาจะได้รับการช่วยชีวิต

เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพเพิกเฉยเนื่องจากแมทธิวไม่ได้รับการดูแล “อย่างสมบูรณ์และสมบูรณ์” “เพียงแค่ไม่ใช่สิ่งที่คณะกรรมาธิการคาดหวัง” เธอระบุว่าเธออาจออกรายงานการป้องกันการเสียชีวิตในอนาคตให้กับรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขและการดูแลสังคมเกี่ยวกับการสื่อสารที่ผิดพลาด

Vancouver House ถูกสอบสวนโดย Liverpool City Council หลังจากการเสียชีวิตอันน่าสลดใจของ Matthew

CQC ประเมินว่า “ไม่เพียงพอ” ในเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2564 และต่อมาถูกปิดตัวลงโดยผู้ให้บริการด้านสุขภาพจิต The Priory Group โดยผู้บังคับบัญชาอ้างถึง “ความท้าทายในการจัดหาพนักงานที่สำคัญ”

สจ๊วร์ตกล่าวว่า “แมตต์เป็นลูกชายที่ผมรักมาก แม่เลี้ยงกิลล์ ตลอดจนแม่และพ่อเลี้ยงของเขา เขาเป็นพี่ชายที่รักของพี่ชายทั้งสามคนและน้องสาวอีกสามคน เราต้องการจดจำแมทธิวในเรื่องความซุกซนของเขา อารมณ์ขันที่ชั่วร้ายของเขา รักอาหารและดนตรี ไม่ใช่ลักษณะการตายของเขาที่น่าสยดสยองและหลีกเลี่ยงไม่ได้

“เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพพบว่ามีโอกาสที่พลาดไปในการดูแลความต้องการด้านการดูแลของ Matthew และสิ่งนี้มีส่วนทำให้เขาเสียชีวิต เราเห็นด้วยกับการค้นพบนี้ การเสียชีวิตของ Matthew เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงได้ เช่นเดียวกับการเสียชีวิตอื่นๆ ที่เกิดขึ้นในโรงงานของ The Priory Group

“กลุ่มเดอะไพรเออรี่ต้องรับผิดชอบต่อความล้มเหลวของพวกเขาอย่างมีความหมาย เพื่อไม่ให้ผู้ใหญ่ที่เปราะบางและครอบครัวของพวกเขาต้องประสบกับเหตุการณ์นี้” พวกเขายินดีกับความเป็นไปได้ของรายงานการป้องกันการเสียชีวิตในอนาคต

โฆษกของ Priory Group กล่าวว่า “เราขอแสดงความเสียใจอย่างสุดซึ้งต่อครอบครัวของ Matthew สำหรับการสูญเสียของพวกเขา แม้ว่าเจ้าหน้าที่ชันสูตรศพจะแจ้งผลสรุปของเหตุร้าย แต่เราจะพิจารณาการค้นพบของเธออย่างรอบคอบเพื่อดูว่าสามารถเรียนรู้บทเรียนใดได้บ้าง บ้านถูกปิดในเดือนกันยายน 2021

Credit : สล็อต